75周岁以上免责声明

本人自愿参加此次　　　　　　　　 旅游活动，旅行社已告知有关注意事项并特别提醒本人注意身体状况，本人也完全理解。由于本人年龄已超过75周岁，旅行社不赠送旅游意外险，由本人自行购买。
旅行社已向本人说明本人的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，本人充分知悉和理解。本人承诺，本人自行承担旅游行程中因自身健康原因（各类疾病）导致的意外情况所产生的法律责任。特声明本人在此次旅游期间因个人身体或意外原因造成人身财产损失都由自己承担一切责任，与旅行社无关。

游客姓名：　　　　　　　　 身份证号：　　　　　　　　　　　　　　

家属（直系亲属）签字：　　　　　　　　　　

日期：